Досвід застосування препарату Кардонат у лікуванні хронічних дерматозів

Л.А. Болотная, Є.І. Болотная
Харківська медична академія післядипломної освіти

Проблема раціонального лікування шкірних захворювань є однією з найактуальніших в сучасній дерматології [7, 10]. За останні 10-20 років значно розширилися терапевтичні можливості при багатьох дерматозах, що пов’язано з використанням нових ефективних лікарських препаратів і методів лікування. Провідне значення має патогенетична терапія, тому що в більшості випадків причина шкірних захворювань залишається невідомою, остаточно не з’ясованою. Різні ланки механізму розвитку шкірних захворювань (порушення процесів перекисного окислення ліпідів — ПОЛ, дисбаланс мікроелементів, амінокислот та ін.) є відображенням метаболічних порушень в організмі. Є відомості про часте поєднанні псоріазу, системних захворювань сполучної тканини і метаболічного синдрому. При цьому універсальним механізмом пристосування клітини до змін в результаті захворювань умов існування є перебудова обміну речовин і енергії.

У структурі шкірних захворювань особливе місце займає псоріаз — один з найбільш розповсюджених хронічних дерматозів. Клінічним проявом порушень проліферації і диференціювання епідермоцитів, імунної регуляції, мікроциркуляції є ураження шкіри, опорно-рухового апарату, внутрішніх органів, а біохімічним — гіпоксія і активація ПОЛ, ліпідний дисбаланс, розлади кальцієвого гомеостазу і т.п. [7, 14]. Аналіз метаболічних порушень у хворих на псоріаз показав, що при ексудативному псоріазі, артропатичній еритродермії і артропатичному псоріазі не менш ніж у 80% випадків виявляється запальний біохімічний сироватковий синдром, навпаки, синдроми гепатоцитолізу і гепатоцелюлярної недостатності виявляються більш ніж у 10% випадків тільки при артропатичній еритродермії, а холецистобіліарний — тільки при артропатичному псоріазі [6]. У вогнищах ураження шкіри підвищений вміст загального та вільного холестерину (ХС), накопичення ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) в клітинах епідермісу, за винятком зроговілих клітин, а також в дермі, навколо кровоносних судин [8]. Особливо виражена дисліпідемія при важких проявах захворювання, а також в осіб, які страждають на псоріаз тривалий термін (15 років і більше) і мають ураження печінки. Порушення ліпідного обміну чинять негативний вплив на стан мікроциркуляції і клінічний перебіг псоріазу.

Порушення вільнорадикального окислення представляє ранній неспецифічний механізм пошкодження при хронічному червоному вовчаку (ХКВ) [2]. Ультрафіолетове випромінювання при цьому захворюванні сприяє окислювальному стресу та активації процесів апоптозу. Активація NO-системи, в свою чергу, призводить до суттєвої інтенсифікації ПОЛ, що сприяє посиленню гіпоксичних явищ в клітинних структурах. У хворих на еритематоз процеси ПОЛ з етапу ланцюга адаптаційних процесів трансформуються в один з патогенетичних факторів, що визначає глибину патологічних порушень.

При ХКВ внаслідок глибоких метаболічних розладів відбувається порушення біотрансформації вільної форми вітамінів в коферментну. При недостатньому їх надходженні в тканини спостерігається дефіцит вітамінів, що, у свою чергу, посилює дисбаланс тканинного обміну з наростаючим каскадом вільнорадикальних реакцій і гіпоксичних явищ, характерних для хронічного запалення [11].

Важливою ланкою патогенезу та морфогенезу обмеженої склеродермії (ОСД) є порушення мікроциркуляції, представлені вазоспастичними реакціями і пошкодженням мікроваскулярних структур за типом облітеруючого ендартеріоліту, інтімальною проліферацією гладеньком’язових клітин, потовщенням стінок і звуженням судин, мікротромбозом, а також периваскулярною та тканинною інфільтрацією мононуклеарними лейкоцитами, що створюють гіпоксію в осередках ураження [7, 13]. Додатковим фактором генералізованого ушкодження судинної стінки поряд з аутоімунним запаленням при ХКВ і ОСД є порушення ліпідного обміну [3, 4]. Характерною особливістю ліпідного спектру крові хворих виявилося збільшення загального холестерину, ЛПНЩ, що має високу атерогенність, його в першу чергу стосуються процеси ПОЛ. Окислені ЛПНЩ більш активно акумулюються в макрофагах атеросклеротичних бляшок, викликають трансформацію макрофагів у пінисті клітини, індукують пошкодження судинного ендотелію і відповідно різні порушення мікроциркуляції і гіпоксію [15].

Ураження клітин при гіпоксії обумовлені порушенням багатьох метаболічних шляхів у мітохондріях і цитоплазмі, що супроводжується активацією вільнорадикального окислення, пошкодженням біологічних мембран [1]. Порушується енергетичний статус клітин зі зниженням таких функцій, як скорочувальна, терморегуляторна, транспортна, обмінна, підтримки осмотичного тиску, синтетичних процесів і т.д.

У нормі, який би енергетичний субстрат не поглинався з крові, існують метаболічні шляхи «спрощення» або «стандартизації» цього субстрату. У кінцевому результаті всі органічні сполуки перетворюються на ацетил-коензим А (ацетил-КоА), який потім надходить у цикл лимонної кислоти (цикл Кребса), де в процесі окисного фосфорилювання відбувається синтез АТФ. За відсутності нормального кровопостачання зменшується доставка кисню, сповільнюється окислення вільних жирних кислот, мітохондріальне окисне фосфорилювання і синтез АТФ [1, 7]. Відбувається порушення метаболічної активності клітин, що приводить до розвитку енергодефіциту, а як відомо, природний антиоксидантний захист потребує достатнього енергозабезпечення.

З огляду на складний багатокомпонентний патогенез ряду неінфекційних дерматозів, наявність супутньої патології внутрішніх органів, часто призначається надмірно насичена терапія (поліпрагмазія), що збільшує ризик розвитку алергічних реакцій і викликає низку побічних ефектів (зниження імунітету, порушення функцій печінки, загострення процесу або перехід у більш важку форму) [7, 10].

На сучасному етапі розвитку фармакології розроблений і випробуваний цілий арсенал фармакологічних засобів, що мають широкий спектр метаболічної дії, що сприяють синтезу і мобілізації енергетичних і пластичних ресурсів, оптимізації діяльності фізіологічних систем, прискоренню процесів відновлення. Сучасні підходи до метаболічної терапії базуються на посиленні природних адаптаційних процесів організму, оскільки всі метаболічні препарати в тій чи іншій мірі є природними субстратами організму або модулюють їх синтез de novo [12]. Вони відрізняються високою лікувальною ефективністю та безпекою, позитивною взаємодією з іншими препаратами, а також, що важливо, оптимальними фармакоекономічними характеристиками в плані співвідношення трьох основних складових — ефективності, безпеки і ціни.

Одним з метаболічних препаратів є Кардонат (виробництва спільного українсько-іспанського фармацевтичного підприємства «Сперко Україна») [5]. Це комбінований препарат, дія якого обумовлена синергічними ефектами компонентів, що входять до його складу. 1 капсула містить карнітину хлорид 100 мг, лізину 50 мг, піридоксальфосфату 50 мг, кокарбоксилази 50 мг, кобамаміду 1 мг.

Карнітин відноситься до засобів з анаболічною дією і є головним кофактором і регулятором метаболізму жирних кислот у серці, печінці і скелетних м’язах. Він єдиний переносник довголанцюгових жирних кислот у мітохондрії, де відбувається їх β-окислення до ацетил-КоА, який є субстратом для утворення АТФ у циклі Кребса. Сприяє виділенню з цитоплазми метаболітів і токсичних речовин, покращує метаболічні процеси. В умовах нормального кисневого забезпечення переводить метаболізм клітин на окислення жирних кислот як найбільш енергоємного субстрату; в умовах гіпоксії L-карнитин виводить токсичні метаболіти жирних кислот з мітохондрій, переводячи метаболізм клітини на окислення глюкози, має антигіпоксичну дію. Підвищує працездатність, апетит, прискорює ріст, зменшує симптоми фізичного і психічного перенапруження, виявляє нейро-, гепато- і кардіопротекторну дію, стимулює клітинний імунітет.

Лізин — незамінна амінокислота, бере участь у всіх процесах асиміляції і росту, сприяє росту кісткової тканини, стимулює мітоз клітин, надає пряму противірусну дію на віруси простого герпесу шляхом конкурентного вбудовування в нитку РНК, замість амінокислоти аргінін.

Коензим вітаміну В₁₂ (кобамамід) має анаболічну активність, нормалізує обмін вуглеводів, білків і ліпідів, порушені функції печінки і нервової системи, бере участь у синтезі лабільних метильних груп, в утворенні холіну, метіоніну, нуклеїнових кислот, креатину, сприяє модуляції утворення оксиду азоту (NO ).

Коензим вітаміну В₁ (кокарбоксилаза) чинить регулюючий вплив на обмінні процеси в організмі. Особливо важливу роль відіграє у вуглеводному і жировому обміні, насамперед в окислювальному декарбоксилюванні кетокислот, а також у пентозофосфатному шляху розпаду глюкози. Знижує в організмі рівень молочної і піровиноградної кислот, покращує засвоєння глюкози, покращує трофіку нервової тканини, виявляє кардіопротекторну дію.

Коензим вітаміну В₆ (піридоксаль-5-фосфат) є коферментом великої кількості ферментів, що діють на неокислювальний обмін амінокислот (процеси декарбоксилювання, переамінування та ін.). Бере участь в обміні триптофану, метіоніну, цистеїну, глутамінової та інших амінокислот. Має велике значення для обміну гістаміну як коензиму гістамінази, сприяє нормалізації ліпідного обміну, збільшує кількість глікогену в печінці, покращує її детоксикуючі властивості.

Метою нашої роботи була оцінка ефективності та переносимості препарату Кардонат в комплексному лікуванні метаболічних порушень у хворих хронічними запальними дерматозами.

Матеріал і методи дослідження.

Під нашим спостереженням знаходилося 55 хворих у віці 21-65 років, з них 20 чоловіків і 35 жінок. Звичайний (вульгарний) псоріаз легкого та середнього ступеня важкості діагностовано у 24 пацієнтів, хронічний червоний вовчак (дискоїдний і дисимінована форми) — у 13, обмежена склеродермія (бляшкова, атрофодермія Пазіні-Пьеріні, склероатрофічний ліхен Цумбуша) — у 18. Загальна тривалість захворювань становила від 3 до 26 років, хворі неодноразово отримували традиційне лікування. Контрольну групу склали 20 практично здорових осіб відповідного віку і статі. Математичний аналіз отриманих результатів проводився з використанням параметричного критерію t Стьюдента.

На тлі базисної терапії (протизапальні, вазоактивні засоби, антифіброзне і амінохінолінові препарати) призначали Кардонат внутрішньо по 1 капсулі 3 рази на день після їжі протягом 4-6 тижнів. Хворим на псоріаз Кардонат рекомендували в стаціонарній і регресійній стадіях дерматозу. Ефективність і переносимість лікування препаратом Кардонат оцінювали по динаміці клінічних проявів захворювання і біохімічних параметрів крові.

Визначення активності ПОЛ в крові (рівня дієнових кон’югат — ДК, малонового діальдегіду — МДА) проводили спектрофотометричним методом, ліпідного обміну (загального холестерину, ЛПВЩ, ЛПНЩ, індексу атерогенності — ИА) — ензиматичними колориметричним методом і розрахунковим методом за формулою Фрідвальда.

Результати та обговорення.

В результаті обстеження (табл. 1) у всіх пацієнтів до початку лікування встановлено достовірне підвищення рівня ДК і МДА, найбільша інтенсифікація ПОЛ виявлена у хворих ХКВ, у яких збільшення показників відбувалося в 1,5 рази в порівнянні з аналогічними в контрольній групі. При вивченні ліпідного спектру сироватки крові у хворих до лікування встановлено достовірне підвищення рівня ЗХС, ЛПНЩ, зниження вмісту ЛПВЩ і відповідно зміна ІА, виражені в різному ступені при досліджуваних дерматозах. Найзначніші розлади ліпідного спектру крові встановлені у хворих з обмеженою склеродермією — збільшення рівня ЗХС в 1,5 рази, ЛПНЩ — в 1,9 рази, ИА — в 2,9 рази. При псоріазі ці показники підвищувалися відповідно в 1,2 рази, 1,4 рази і 2,3 рази. Показники у хворих ХКВ займали проміжне положення, однак ЛПВЩ мали найнижче значення і знижувалися в 1,7 рази.

Використання в комплексному лікуванні Кардонату чинило позитивний вплив на клінічний перебіг дерматозів, яке виражалося у зникненні або зменшенні еритеми, інфільтрації і лущення (або фолікулярного гіперкератозу) у вогнищах псоріазу і еритематозу, зникнення бузкової кайми і суб’єктивних відчуттів, зменшенні індурації бляшок на фоні поліпшення загального стану хворих.

Таблиця 1.

Динаміка показників ПОЛ і ліпідного обміну крові (M ± m) у хворих на різні дерматозами в процесі терапії препаратом Кардонат.

Показники	Хворі різними дерматозами			Контрольна група, n=20
	псоріаз, n=24	ХКВ, n=13	ОСД, n=18
ДК, ммоль/л	78,43±5,12* 59,21±4,36	83,74±6,25* 62,19±4,61	82,02±5,44* 60,30±4,17	54,12±4,26
МДА, ммоль/л	26,40±3,04* 20,03±2,26	29,24±3,20 21,73±3,11	27,16±2,74 22,56±3,66	18,76±1,44
ЗХС, ммоль/л	6,28±0,52* 5,03±0,37	6,65±0,54* 5,47±0,40	7,68±0,61** 6,20±0,53*	5,17±0,33
ЛПВП, ммоль/л	1,38±0,11 1,41±0,12	1,13±0,09* 1,29±0,16	1,20±0,10 1,38±0,17	1,54±0,18*
ЛПНП, ммоль/л	4,26±0,34* 3,15±0,26	4,67±0,34* 3,71±0,30	5,81±0,52** 4,65±0,39*	3,07±0,24*
ИА, ум.од.	5,28±0,54** 4,03±0,31*	5,65±0,59** 4,47±0,34**	6,68±0,61** 5,20±0,43**	2,29±0,17*

Примітки. Відмінності між показниками у хворих та осіб контрольної групи достовірні при р <0,05 — *, р <0,01 — **. У чисельнику вказані значення показників до лікування, в знаменнику — після лікування.

Динаміка показників ПОЛ після лікування (табл. 1) показала сприятливу дію Кардонату. Рівень ДК і МДА знижувався у хворих на псоріаз на 25,8% і 26,8%, ХКВ — відповідно на 24,5% і 25,7%, ОСД — на 26,7% і 16,9%, що показано наближення значень рівнів ДК і МДА до значень цих показників в контрольній групі практично здорових учасників.

Через 1 місяць після початку лікування Кардонатом спостерігалася позитивна динаміка показників ліпідного спектру крові, хоча ІА перевищував показники у здорових осіб (у 1,7 рази при псоріазі, в 1,9 рази при ХКВ і в 2,3 рази при ОСД). У хворих на псоріаз відзначене достовірне зниження на 19,9% рівня ЗХС, на 26,1% — ЛПНЩ, на 23,7% ІА, що показано наближенням значень до значень ЗХС і ЛПНЩ в контрольній групі практично здорових учасників.

У пацієнтів з ХКВ і ОСД — кількість ЗХС зменшувалася відповідно на 17,8% і 19,3%, ЛПНЩ — на 20,6% і 19,9%, ІА — на 20,9% і 22,6%. Після лікування нормалізувалися показники ліпідного спектру крові у хворих на псоріаз і ХКВ, крім ІА, у хворих ОСД незважаючи на достовірне зниження, все ще перевищували аналогічні в контрольній групі.

Отримані результати вказують не необхідність більш тривалого прийому Кардонату при досліджуваних дерматозах.

При оцінці переносимості препарату за даними опитування хворих і результатів огляду не відзначено алергічних реакцій і побічних ефектів.

У літературі є поодинокі відомості про застосування Кардонату в дерматологічній практиці [1, 9]. Використання в терапії Кардонату при псоріазі, Кардонату в поєднанні з глутоксимом при ХКВ дозволило істотно підвищити ефективність базисної терапії, скоротити терміни лікування і нормалізувати показники ПОЛ/АОС, фізико-хімічні показники крові.

Ми вважаємо, що в терапії різних запальних і аутоімунних захворювань шкіри повинні застосовуватися препарати, коригуючі енергетичний, пластичний обмін, що захищають клітинні структури від вільнорадикального окислення і т.д. У цьому відношенні цінним є Кардонат, що містить комплекс амінокислот і коферментних форм вітамінів групи В у лікувальних дозуваннях, а також його широкий спектр метаболічної дії [5, 12]. Кардонат проявляє гіпохолестеринемічну дію, регулює метаболізм жирних кислот у тканинах організму і їх транспорт в мітохондрії, нормалізує процеси мітозу клітин, клітинний імунітет, поліпшує детоксикаційну функцію печінки, регулює функціональну активність ферментних систем, що діють на окислювальний обмін в організмі.

Отримані нами дані, ймовірно, пов’язані з антиоксидантною та гіполіпідемічною діями Кардонату, його позитивним впливом на ендотелій судин, мембрану еритроцитів, зменшенням її деформованості, що, у свою чергу, призводить до зменшення агрегаційних властивостей еритроцитів, поліпшення реологічних властивостей крові і нормалізації мікроциркуляторних розладів. Це сприятливо позначається на клінічному перебігу псоріазу, ХКВ і ОСД. Препарат добре переноситься пацієнтами, побічних явищ в ході дослідження не зареєстровано.

Метаболічні препарати заслужено користуються великою популярністю серед широкого кола лікарів, застосовуються у всіх галузях медицини, в тому числі і в дерматологічній практиці, у зв’язку з цим необхідно більш уважно і зважено підходити до їх призначення. Емпіричні методи використання фармакологічних засобів метаболічної дії йдуть у минуле, їм на зміну приходять науково обгрунтовані і експериментально підтверджені методики терапії. Отримані нами результати також підтверджують високу ефективність застосування в комплексному лікуванні хворих звичайним псоріазом, ХКВ і ОСД препарату Кардонат і дозволяють рекомендувати його застосування в дерматологічній практиці. Перспективним є використання препарату при гнездовій алопеції, оніходистрофіі, червоному плоскому лишаї, вугровій хвороби та ін.

Висновки.

Комплексна терапія хворих на псоріаз, ХКВ і ОСД з включенням в базисну схему лікування препарату Кардонат підвищує ефективність лікування, супроводжується поліпшенням клінічного перебігу дерматозів і позитивним впливом на метаболічні процеси. Кардонат має виражену антиоксидантну та гіполіпідемічну дії, пов’язані зі зниженням інтенсифікації ПОЛ, поліпшенням або нормалізацією показників ліпідного обміну. Застосування Кардонату у хворих поліпшує загальний стан, зменшує вираженість клінічних симптомів, зменшує кількість застосовуваних терапевтичних засобів, не викликає побічних ефектів.

ЛИТЕРАТУРА

1. Барабой В.А., Сутковой Д.А. Окислительно-антиоксидантный гомеостаз в норме и патологии / Под ред. акад. Ю.А. Зозули. В 2 ч. — Киев, «Чернобыльинтеринформ», 1997.
2. Белик И.Е. Обоснование и эффективность метаболической терапии в комплексном лечении больных хронической красной волчанкой // Дерматологія та венерологія. — 2005. — № 4 (30). — С. 29-32.
3. Болотная Л.А., Сидельник В.М. Эффективность гиполипидемическлй терапии больных хронической красной волчанкой // Дерматологія та венерологія. — 2005. — № 1 (27). — С.48-51.
4. Болотна Л.А., Хаустова Н.М. Патогенетична роль порушень обміну ліпідів у хворих на обмежену склеродермію // Дерматологія та венерологія. — 2005. — № 3 (29). — С.11-15.
5. Зайков С.В. Кардонат: рецепт жизненной энергии // Здоров’я України. — 2002. — № 12.
6. Косухин А.Б. Связь клинических проявлений и течения псориаза с метаболическими нарушениями, их распространенность, распознавание и коррекция. Автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 1999. — 38 с.
7. Мавров И.И., Болотная Л.А., Сербина И.М. Основы диагностики и лечения в дерматологии и венерологии: Пособие для врачей, интернов и студентов. — Харьков: Факт, 2007. — 792 с.
8. Некипелова А.В. Комплексный метод лечения больных псориазом, страдающих нарушениями липидного обмена. Автореф. дис. канд. мед. наук. — Хабаровск, 1999. — 17с.
9. Солошенко Э.Н. Особенности терапии больных распространенным псориазом с поражением волосистой части головы и метаболическими нарушениями // Мат. научно-практ. конф. «Захворювання шкіри обличчя, волосистої частини голови та дерматози, асоційовані з ураженням слизової оболонки». — Київ, 2008. — С.102.
10. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем: Рук-во для практикующих врачей. Под общ. ред. А.А. Кубановой, В.И. Кисиной. — М.: Литтерра, 2005. — 882 с.
11. Тищенко Л.Д., Бучина О.В. Рациональная витаминотерапия больных красной волчанкой // Рос. журн. кожн. и вен. болезней. — 2001. — № 4. — С. 40-42.
12. Чекман І., Горчакова Н., Загородний М. Метаболічні препарати: експериментально-клінічний аспект // Біохімічна фармакологія. — 2003. — № 2. — С. 15-18.
13. Denton C.P., Black C.M. Scleroderma and related disorders: therapeutic aspects // Clin. Rheumatol. — 2000. — Vol. 14, № 5. — P. 27-35.
14. Drew G.S. Psoriasis // Prim. Care. — 2000. — Vol. 23, № 3. — P. 385-406.
15. Shan M., Kavanaugh A., Coyle E. Effect of a cultural sensitive cholesterol lowering diet on lipid and lipoproteins, body weight, and quality life in patients with lupus erythematоsus // J. Rheumatol. — 2002. — Vol. 29, № 10. — P. 2122-2128.